સુરત. ડાયાબિટીસના અસંખ્ય દર્દીઓ માટે રાહત રૂપ એવો એક મહત્વનો ચૂકાદામાં સુરત જિલ્લા ગ્રાહક કમિશનના પ્રમુખ ન્યાયાધીશ પી.પી. મેખિયા અને સભ્ય ડો. તીર્થેશ મહેતાએ વિમેદારને ડાયાબીટીસ હોય તો પણ હદય સંબંધિત સારવારનો કલેઈમ ચૂકવવા વીમા કંપનીએ જવાબદાર ઠરાવેલ છે.
કેસની વિગત મુજબ (ફરિયાદી)એ એડવોકેટ શ્રેયસ દેસાઈ અને પ્રાચી અર્પિત દેસાઈ અને ઇશાન દેસાઈ મારફત કેર હેલ્થ ઇન્સ્યુરન્સ કું. લી. વિરુધ્ધ સુરત જિલ્લા ગ્રાહક કમિશન સમક્ષ દાખલ કરાવેલ ફરિયાદની વિગતો એવી હતી કે, ફરિયાદી વીમા કંપની ફરિયાદી મુળ રેલેગર હેલ્થ ઇન્સ્યુરન્સ કંપનીનો રૂા. 3 લાખનો મેડીક્લેઇમ ઇન્સ્યુરન્સ ધરાવતા હતા. વીમો અમલમાં હતો તે દરમ્યાન જાન્યુઆરી-2019ના અરસામાં ફરિયાદીને અચાનક છાતીમાં દુઃખાવો થતાં શહેરઃ મુંબઇ મુકામે આવેલ Fortis Hospital માં તા. ૦5/૦1/2019ના રોજ ઈન્ડોર પેશન્ટ તરીકે એડમીટ કરેલા હતા.
હોસ્પિટલના તબીબએ ફરિયાદીના જરૂરી રીપોર્ટ કરાવી રીપોર્ટસમાં ફરિયાદીને હૃદયમાં તકલીફ હોવાનું તેમજ Acute Coronary Syndrome હોવાનું નિદાન થયેલ. જેથી તબીબી સલાહ અનુસાર Left Anterior descending Arteryની એન્જીઓપ્લાસ્ટી કરવામાં આવેલ અને ફરિયાદીને જરૂરી ટ્રીટમેન્ટ પણ હોસ્પિટલમાં આપવામાં આવેલી. અને ત્યારબાદ ફરિયાદીને તા. ૦9/૦1/2019ના રોજ હોસ્પિટલમાંથી રજા આપવામાં આવેલી. Fortis Hospitalએ કેશલેસ ધોરણે ફરિયાદીના ખર્ચની રકમ અંગે એપ્રુવલ આપવા પહેલા વિમા કંપનીને જણાવેલું. પરંતુ સામાવાળાએ તે માટે ઇન્કાર કરેલો. જેથી સારવાર, હોસ્પિટલાઈઝેશન વગેરેની રકમો ફરિયાદીએ ચુકવેલ.
ફરિયાદીને સારવાર માટે કુલ ખર્ચ રૂા. 4,24,927/- નો થયેલો. પરંતુ ફરિયાદીનો વીમો રૂા. 3,૦૦,૦૦૦/- નો હોવાથી ફરિયાદીએ કલેઈમ રૂા. ૩,૦૦,૦૦૦/- નો જ કરલો હતો. ત્યારબાદ ફરિયાદીએ સામાવાળા વીમાકંપની સમક્ષ કક્લેઈમ કરેલો. પરંતુ ક્લેઈમ ફરિયાદીને ડાયાબિટીસ હોવાના તથા ડાયાબિટીસ સંબંધિત સારવાર માટે વીમા પોલીસીમાં બે વર્ષનો વેઈટીંગ પીરીયડ હોવાથી વીમો લીધા પછી બે વર્ષ પછી જ ક્લેઈમ મળી શકે અને ફરિયાદવાળી પોલીસીના બે વર્ષ ન થયા હોવાથી ક્લેઈમ ચુકવણી પાત્ર ન હોવાનું જણાવી કલેઇમ નામંજુર કરેલ હતો. જેથી ફરિયાદીએ સુરત જિલ્લા ગ્રાહક કમિશન સમક્ષ ફરિયાદ કરવી પડી હતી.
ફરિયાદી તરફે એડવોકેટ શ્રેયસ દેસાઈ/ પ્રાચી અર્પિત દેસાઈ/ ઇશાન શ્રેયસ દેસાઇએ ગ્રાહક કમિશનએ દલીલો કરતા જણાવ્યું હતું કે, ફરિયાદીની સારવાર હૃદયમાં ઉભી થઇ બિમારી સંબંધિત હતી ડાયાબિટીસ સંબંધિત ન હતી. અને ફરિયાદીની હૃદય સંબંધિત સારવારને ડાયાબીટીસ સાથે કોઈ સીધો સંબંધ પણ ન હતો. જેથી 2 વર્ષના વેઇટીંગ પીરીયડવાળી શરત લાગુ પડવાનો પ્રશ્ન ઉભો થતો ન હતો અને વીમાકંપની ક્લેઈમ ચુકવવા જવાબદાર હતી.
સુરત જિલ્લા ગ્રાહક તકરાર નિવારણ કમિશન (મુખ્ય) ના પ્રમુખ ન્યાયાધીશ પી. પી. મેખીયા અને સભ્ય ડો. તીર્થેશ મેહતાએ આપેલા ચુકાદામાં ફરિયાદીનો ક્લેઈમ નામંજુર કરવામાં વિમાકંપનીના પક્ષે સેવામાં ક્ષતિ હોવાનું ઠરાવી ફરિયાદીને કલેઇમના રૂા. 3,૦૦,૦૦૦/- ફરિયાદની તારીખથી ચુકવણીની તારીખ સુધીમાં વાર્ષિક 8% ના વ્યાજ સહિત તેમજ વળતર/ખર્ચ માટે બીજા રૂા.8,૦૦૦/- તથા રૂા. 6૦૦૦/- સહિત ચુકવી આપવાનો હુકમ કયો છે.
