કેટલીકવાર વીમા કંપનીઓ જુદી જુદી હોસ્પિટલો સાથે MOU (કરાર) કરીને જુદી જુદી બિમારીની સારવારના ચાર્જીસની લિમિટ નકકી કરે છે. અને વીમેદાર ગ્રાહકનો જે તે બિમારીની સારવાનો કલેઈમ આવે ત્યારે MOUમાં નકકી કરાયેલ મુજબના જ કલેઈમ ચૂકવતી હોય છે. સુરત જીલ્લા ગ્રાહક તકરાર નિવારણ કમિશન (એડીશનલ) ના પ્રમુખ ન્યાયાધીશ એમ. એચ. પટેલ અને સભ્ય પૂર્વીબેન વિ. જોષીએ આપેલા એક મહત્વના ચુકાદામાં ઠરાવ્યું છે કે વીમાકંપની અને હોસ્પિટલો વચ્ચે જુદી-જુદી બીમારીઓની સારવારના ખર્ચની રકમની લિમીટ નકકી કરતું કોઈ MOU (કરાર)કરવામાં આવેલ હોય તો પણ તેવો કરાર (MOU) વીમેદાર/ગ્રાહકને બંધનકર્તા થઈ શકે નહી.
કેસની વિગત મુજબ નરેશભાઈ શાહ (ફરિયાદી)એ એડવોકેટ શ્રેયસ દેસાઈ/પ્રાચી અર્પિત દેસાઈ/ઈશાન દેસાઈ મારફતે યુનાઈટેડ ઈન્ડિયા ઈન્સ્યુરન્સ કંપની (સામાવાળા) વિરૂધ્ધ કરેલ ફરિયાદની ટુંકમાં વિગત એવી છે કે, ફરિયાદીએ સામાવાળા વીમા કંપની પાસેથી હેલ્થ ઈન્સ્યુરન્સ રૂા. ૫ લાખનો મેળવેલો. ફરિયાદી સામાવાળા વીમા કંપની પાસેથી સને-૧૯૮૭થી વીમો મેળવતા આવેલા. ફરિયાદીને ઓકટોબર-૨૦૧૭ના અરસામાં શ્વાસોશ્વાસની તકલીફ થતાં ડોકટરની સલાહ મુજબ શહેર : સૂરત મુકામે હોસ્પિટલમાં તા. ૧૦-૧૦-૨૦૧૭ થી તા. ૧૩-૧૦-૨૦૧૭ સુધી દર્દી તરીકે સા૨વા૨ કરાવેલ, જે સારવરનો ખર્ચ રૂા. ૨.૮૫, ૨૪૧/- થયેલો પરન્તુ, સામાવાળા વીમા કંપની પાસે કલેઈમ કરતાં સામાવાળા વિમા કંપનીએ ફરિયાદીને કેશલેસ ધોરણે મંજુર કરી માત્ર રૂા. ૧,૦૦,૨૦૦/- ચુકવેલા, જેથી ફરિયાદીએ બાકીના ૧,૮૫,૦૪૧/- હોસ્પિટલને ચૂકવવી પડેલી. તથા સમાવાળા વીમા કંપની પાસે બાકીની ૨કમ રૂા. ૧,૮૫,૦૪૧/- નો કલેઈમ કરતાં ફરિયાદીનો ક્લેઈમ મંજુર કરેલ નહીં. જેથી ફરિયાદીએ સામાવાળા વીમા કંપનીની સેવામાં ખામી આવેલ હોવાનું જણાવી ફરિયાદીએ ગ્રાહક કમિશન સમક્ષ ફરિયાદ કરાવેલી, સામાવાળા વીમા કંપની તરફે મુખ્યત્વે એવી તકરાર લેવામાં આવેલ કે, સામાવાળા વીમા કંપની અને સારવાર કરનાર હોસ્પિટલ સાથે કરાર (MOU) થયેલ હતો, અને કરાર (MOU) મુજબ હોસ્પિટલને સામાવાળા વીમા કંપની રૂા. ૧,૦૦,૨૦૦/- ચૂકવવા જવાબદાર હતા. અને વીમા કંપનીએ (MOU) અન્વયે ચૂકવણીપાત્ર થતા રકમ હોસ્પિટલને ચૂકવી આપેલી. ત્યારબાદ પણ સામાવાળા વીમા કંપનીએ ફરિયાદીને રૂા. ૭૦,૦૦૦/- ચુકવવાની તૈયારી બતાવેલ. તેમ છતાં ફરિયાદીએ તે સ્વીકારેલ નથી. જેથી હોસ્પિટલ દ્વારા (MOU) કરતા વધારે રકમ અને તે ચૂકવવાની સામાવાળા વીમા કંપનીની જવાબદારી થતી નથી.
ફરિયાદી તરફે એડવોકેટ પ્રાચી અર્પિત દેસાઈ/ઈશાન શ્રેયસ દેસાઈ દ્વારા એવી રજુઆત કરવામાં આવેલ કે. ફરિયાદી સને-૧૯૮૭થી સામાવાળા વીમા કંપનીની વીમા પોલીસી ખરીદતા આવેલ છે. સામાવાળા વીમા કંપની અને હોસ્પિટલ વચ્ચે શુ કરાર (MOU) થયેલ છે તેમાં ફરિયાદી પક્ષકાર નથી તેમજ તેવા (MOU)ની ફરિયાદીને કોઈ જાણકારી વીમા કંપનીએ આપી નથી જેથી તેવું કહેવાતું (MOU) થયું હોય તો પણ તે ફરિયાદીને બંધનકર્તા નથી. સામાવાળા વીમા કંપનીની વીમા પોલીસી મુજબ ફરિયાદીને થયેલ સારવારનો તમામ ખર્ચ ચુકવી આપવા જવાબદાર હોવા છતાં, સામાવાળા વીમા કંપનીએ તેમ ન કરેલ હોય સામાવાળા વીમા કંપનીની સેવામાં ખામી હોવાનું પુરવાર થાય છે.
જીલ્લા કમિશને પોતાના હુકમમાં જણાવ્યું હતું કે, ફરિયાદીએ હોસ્પિટલમાં હ્રદય રોગ સબંધે સારવાર કરાવેલ છે. જે સારવારનો ખર્ચ રૂા. ૨,૮૫,૨૪૧/- થયેલો. સામાવાળા વીમા કંપનીએ ફરિયાદીએ જે હોસ્પિટલમાં સારવાર કરાવેલી તે હોસ્પિટલ અને વીમા કંપની વચ્ચે થયેલ (MOU) અન્વયે માત્ર રૂા. ૧,૨૫,૦૦૦/- ચૂકવવા પાત્ર હતા પરંતુ (MOU) વીમા કંપની અને હોસ્પિટલ વચ્ચે થયેલ છે. ફરિયાદી (વીમેદાર) (MOU) માં પક્ષકાર નથી, જેથી તે (MOU) ફરિયાદીએ બંધનકર્તા નથી. વધુમાં વીમા પોલીસીમાં (MOU) થયેલ હોસ્પિટલમાં સારવાર કરાવવામાં આવે તો (MOU) માં નકકી કરેલ રેટ મુજબ જ વળતર ચૂકવવામાં આવશે તેવી કોઈ જોગવાઈ પણ નથી. જેથી સામાવાળા વિમા કંપની ફરિયાદીને થયેલ સારવારનો પુરેપુરો ખર્ચ ચુકવી આપવા જવાબદાર હોવા છતાં જે સેવામાં ખામી આવેલ હોવાનું સ્પષ્ટ રીતે પુરવાર થાય છે.
સુરત જિલ્લા તકરાર નિવારણ કમિશને ક્લેઇમમાંથી કાપી લીધેલ રૂ. 1,85,041 વાર્ષિક 7 ટકાના વ્યાજ તેમજ વળતર ખર્ચ માટે બીજા કુલ 4 હજાર સહિત ફરિયાદીને ક્લેઇમ ચૂકવી આપવાનો આદેશ આપતો હુકમ કર્યો છે.
