ન્યુમોનિયાનું અનુમાન કરી વીમા કંપનીએ ક્લેઇમ નકાર્યો, કોર્ટે વ્યાજ સાથે અપાવ્યો

વીમેદારે ન્યુમોનીયાની સારવાર માટે મુંબઈની કોકીલાબેન અંબાણી હોસ્પિટલમાં લીધેલી સારવારનો ક્લેઇમ વીમેદારને ધુમ્રપાન કરવાની આદતને કારણે ન્યુમોનીયા થયેલ હોવાનું અનુમાન કરી સારવારનો ક્લેઇમ નામંજુર કરવામાં વીમા કંપનીના પક્ષે સેવામાં ક્ષતિ થઈ હોવાનું ઠરાવી ગ્રાહક કમીશનના (મેઈન) પ્રમુખ ન્યાયાધીશ પી.પી.મેખીયા અને સભ્ય તીર્થેશ મહેતાએ કલેઈમની રકમ રૂા. 2, 79,811/- વ્યાજ તથા વળતર સાથે ફરિયાદીને ચુકવી આપવાનો વીમા કંપનીને આદેશ આપતો હુકમ કર્યો છે.

કેસની વિગત મુજબ ફરીયાદીએ યુનાઈટેડ ઈન્ડીયા ઈન્સ્યુરન્ટ કંપની લી, વિરૂધ્ધ એડવોકેટ શ્રેયસ દેસાઈ, પ્રાચી અર્પિત દેસાઈ અને ઈશાન દેસાઈ મારફત કરેલી સુરત જિલ્લા ગ્રાહક કમીશન (મેઈન)સમક્ષ કરેલ ફરિયાદની ટુંકી વીગત એવી છે કે ફરિયાદી સામાવાળા વીમા કંપનીને મેડીકલેમ તરીકે ઓળખાતો વીમો રૂા. 10 લાખનો ધરાવતા હતા. વીમો 2005ની સાલથી ચાલી આવેલો. વીમાના 12મા વર્ષમાં ફરિયાદીને ફેફસામાં તકલીફો જણાયેલી. જેથી ફરિયાદીને શહેર મુંબઈ ખાતે કોકીલાબેન ધીરૂભાઈ અંબાણી હોસ્પિટલમાં લઈ જવામાં આવેલા ત્યાં ડોકટરની સલાહ અનુસાર ફરિયાદીની ઈન્ડોર પેશન્ટ તરીકે દાખલ કરવામાં આવેલા. ફરિયાદીને ન્યુમોનીયાની બીમારી હોવાનું નીદાન થયેલું અને તે માટે Interstitials ન્યુમોનીયા હોવાનું નિદાન થયેલુ અને તે માટે હોસ્પિટલમાં લગભગ 6 દિવસ સારવાર ચાલ્યા બાદ ફરિયાદીને તા. 11/09/2018ના રોજ હોસ્પિટલમાંથી રજા આપવામાં આવેલી.

હોસ્પિટલાઇઝેશન, મેડીકલ ટ્રીટમેન્ટ, જુદાં-જુદાં ટેસ્ટસ, દવાઓ, ઈજેકશનો વગેરે માટે થઈને ફરિયાદીને કુલ ખર્ચ રૂા. 2,79,811/- થયેલો. જે અંગે ફરિયાદીઓએ વીમાકંપનીનું નિયત ક્લેઈમ ફોર્મ ભરીને વીમાકંપની સમક્ષ ક્લેઇમ કરેલો. વીમા કંપનીએ ફરિયાદીને ધુમ્રપાન કરવાની આદતને કારણે ન્યુમોનીયાની બીમારી થઈ હોવાનું અનુમાન કરી કલેઈમ નામંજુર કરેલો. જોકે ટ્રીટીંગ ડોકટરના પ્રમાણપ્રત્રમાં લખેલુ હતુ કે ફરિયાદીને ધુમ્રપાન કરવાની આદત હોવાની કોઈ હીસ્ટ્રી ન હતી. પરંતુ વીમા કંપનીએ તબીબી પ્રમાણપત્ર ગણકારેલું નહી. જેથી ફરિયાદીએ સુરત જિલ્લા ગ્રાહક કમીશનમાં ફરિયાદ કરેલ.

ફરિયાદીના તરફે એડવોકેટ શ્રેયસ દેસાઈ, પ્રાચી અર્પિત દેસાઈ, ઈશાન શ્રેયસ દેસાઈએ દલીલો કરતા જણાવ્યુ હતુ કે ટ્રીટીંગ ડોકટર પ્રમાણપત્ર આપેલુ હતું કે વીમેદારની કે વીમેદારને ધુમ્રપાનની આદત હોવાની કોઈ હીસ્ટ્રી નથી. વધુમાં ફરિયાદી વીમેદારની બીમારી ધુમ્રપાનને કારણે થઈ હોવાનું સામાવાળા વીમા કંપની દર્શાવી શકયા નથી. જે હકીકતમાં ધુમ્રપાન કરવાની આદતને કારણે ન્યુમોનિયા થયેલ હોવાનું અનુમાન પર આવી ફરિયાદવાળો કલેમ નકારવામાં સામાવાળાના પક્ષે સેવામાં ખામી થઈ છે અને સામાવાળા વીમા કંપની કલેમ ચુકવવા જવાબદાર છે. સુરત જિલ્લા ગ્રાહક કમિશન (મુખ્ય) ના પ્રમુખ ન્યાયાધીશ પી.પી. મેખિયા અને સભ્ય ડો. તીર્થેશ મહેતાએ આપેલા ચુકાદામાં ફરિયાદની ફરિયાદ અંશત: મંજુર કરી ફરિયાદવાળા કલેમની ૨કમ 2,79,811/- 8% ના વ્યાજસહીત તથા વળતરના રૂા. 6000/- તથા ખર્ચના રૂા.4000/- સહિત વારસોને ચુકવવા વીમાકંપનીને હુકમ કરેલ છે.